På grund av bristfällig tillgång på rent vatten, tabu, sociala stigman och okunskap försvåras möjligheten att hålla en god intimhygien. Detta leder i sin tur till att många indiska kvinnor upplever besvär under sin menstruation eller till följd av bristande intimhygien. De fysiologiska besvären manifesteras vanligen i infektioner men även psykologisk stress, depression och lågt självförtroende är någonting som drabbar många kvinnor.

Sociala strukturer försvårar kunskapsspridning som är nödvändigt för att förbättra situationen för menstruerande flickor och kvinnor. För flickor i skolåldern ligger svårigheterna i den generella okunskapen i ämnet. Undersökningar visar att 66% av indiska skolflickor inte vet vad mens är vid tidpunkten för deras egen mensdebut och det är än idag ett tabubelagt samtalsämne och betraktas för många som någonting smutsigt och sjukt. Det finns även praktiska svårigheter att på offentliga toaletter byta eller göra sig av med de hemmagjorda bindor som används. Samma problem finns i skolmiljön då toaletter saknas där flickorna känner sig bekväma nog för att sköta sin hygien. Detta gör att många flickor och kvinnor stannar hemma från skola och jobb under sin menstruationsperiod vilket i sin tur är en del av upprätthållandet av ojämlekheten i det indiska samhället.

Hysterrektomi som lösning på menstruationsproblem

Till följd av ovannämnda intimbesvär som många indiska kvinnor tvingas utstå har de sökt sjukvård och tusentals har fått sin livmoder bortopererad utan tillräcklig grund. År 2018 gjorde Thomson Reuters Foundation en undersökning av 700 000 indiska kvinnor i åldrarna 15-49. Studien visade att fler än 22 000 saknade livmoder. Indiens statestik för utförda hysterrektomier är förhållandevis låg i jämförelse med många länder i väst, det som betraktas som särskilt anmärkningsvärt är den höga andelen fertila kvinnor som genomgått operationen.

En hysterrektomi ska enligt indiska riktlinjer, liksom i Sverige, ses som ett sista alternativ.

Hysterrektomi är världens vanligaste gynekologiska bukoperation och det finns olika legitima orsaker till att genomföra ingreppet. Situationer där utförandet av hysterrektomier faktiskt har medicinskt belägg är exempelvis konstant kraftig mensturationsblödning, allvarlig endometrios, smärtande myom, framfall eller cancer om dessa tillstånd inte kan lindras med hjälp av andra vårdinsatser och konservativ behandling. Ingreppet är sällan absolut nödvändigt utan görs ofta för att höja livskvaliteten och målet med operationen är att besvärande symtom ska försvinna. I de fall det handlar om cancer i livmodern kan dock operationen vara nödvändig i botande syfte. Innan ingreppet utförs ska läkaren enligt riktlinjer utreda patienten med ultraljud och sedan biopsi, det vill säga ett vävnadsprov. En hysterrektomi ska enligt indiska riktlinjer, liksom i Sverige, ses som ett sista alternativ.

Dr Charmila på Aditi Private Hospital i Trichy agerarar ofta ”second opinion” till patienter som av sin läkare blivit rekommenderade att genomgå en hysterrektomi. Hon uppskattar att endast omkring 1% av de sökande var i verkligt behov av ingreppet. En stor majoritet av de kvinnor som deltagit i den tidigare nämnda studien och som genomgått ingreppet var outbildade, analfabeter, fattiga och bodde på landsbygden. Det framkom i studien att de flesta hade sökt vård för mindre allvarliga sjukdomstillstånd som exempelvis infektion, mensturationssmärta eller ryggont. Trots detta uppgav kvinnorna att de vid läkarmötet pressats till att acceptera en hysterrektomioperation. I flera fall hade kvinnorna även blivit pressade av sina familjer, eventuella anledningar till familjens påtryckningar kan vara att inkomst gick förlorad i samband med att kvinnan var hemmavarande under sin menstruation. Ingreppet sågs därmed som en snabb lösning på problemet.

Tillämpningen av en så kallad skrämselteknik gentemot de vårdsökande kvinnorna resulterar i att kvinnorna lägger sig under kniven, eftersom att de utgår ifrån att andra behandlingsalternativ saknas.

Att operationen skulle genomföras under samma dag som kvinnans första läkarbesök visades vara vanligt. I många fall var utredningen ofullständig och det saknades underlag för beslut om operation. En ultraljudsundersökning hade gjorts i samband med besöket men ingen biopsitagning, vilket enligt indiska riktlinjer är nödvändigt för att avgöra behov av operation. Läkare uppges ha hållit kvinnorna oinformerade om alternativa behandlingsmetoder för att lösa deras primära problem. Kvinnorna hade heller inte informerats om risker med operationen och konsekvenser som kan följa av att avlägsna livmodern från kroppen. Läkarna har heller inte tagit ansvar för de komplikationer som uppstått till följd av operationen.

Studiens resultat pekar mot att läkare framförallt inom privat sektor frångår riktlinjer och utför onödiga operationer för ett finansiellt egenintresse. Synsättet går från att vara ett operativt ingrepp i syfte att lindra lidande och uppnå hälsa till ett sätt att göra vinst. Tillämpningen av en så kallad skrämselteknik gentemot de vårdsökande kvinnorna resulterar i att kvinnorna lägger sig under kniven, eftersom att de utgår ifrån att andra behandlingsalternativ saknas. På så sett får läkarna därmed ekonomisk kompensation för behandling från statens medel till de fattiga.

Politiska förutsättningar underlättar medicinska ingrepp

Upp till två tredjedelar av de hysterektomioperationer som sker i Indien utförs inom den privata sektorn. Det gör att kvinnan behöver stå för kostnaden på egen hand jämfört med om hon besökt ett statligt ägt sjukhus där ingreppet delvis är subventionerat. Anledningen till att många kvinnor väljer privatvård framför statliga sjukhus är för att vården generellt sett håller en högre standard och att det medför högre status att besöka ett privat sjukhus. För att ha möjlighet att finansiera dessa ingrepp tar många fattiga indiska familjer hjälp av den nationella sjukvårdsföräkring som finns. Den är utformad genom ett försäkringskort med en kredit på upp till 35 000 rupees (4 750 svenska kronor) som kan bekosta bland annat denna typ av operation.

Höga räntor och korta avbetalningsplaner gör att familjer kan behöva sälja boskap, land eller behöva flytta för att bli skuldfria.

Sjukvårdsförsäkringen underlättar å ena sidan möjligheten att på kort sikt lösa en stor ekonomisk utgift. Å andra sidan resulterar det i att många familjer blir skuldsatta under lång tid. Ibland på grund av ett ingrepp som i många fall kunnat undvikas från början. Höga räntor och korta avbetalningsplaner gör att familjer kan behöva sälja boskap, land eller behöva flytta för att bli skuldfria. Trots att hysterektomi är kostsamt har de medicinska föräkringskorten som främst ges ut till befolkning som lever under fattigdomsgränsen lett till en explotionsartad ökning av denna typ av ingrepp, i kombination med läkarnas rekommendationer. Dessa ser möjligheten att göra snabb vinst genom att genomföra dyra operationer framför att sätta in andra mindre aggresiva åtgärder. Det finns ett tydligt samband av den nya hälsoförsäkringen och antalet utförda hysterrektomier. År 2013 fanns hundratals juridiska ärenden gällande kvinnor som genomgått operationer utan tillräcklig grund. Dock är det svårt att bevisa huruvida operationen varit onödig eller inte då livmodern och vävnadsprover slängts bort.

Tiden efter operationen

Ofta beror den upplevda livskvaliteten efter operationen på vilken anledning som föranledde ingreppet. I denna studie nämner många kvinnor att de tidigare haft besvär under sin mensturationsperiod men numera har konstanta problem efter operationen. Förutom att möjligheten till barnabärande försvinner kan operationen leda till tarm- och urineringsrelaterade problem, trötthet, depression, ryggsmärta, tromboser och framfall. Den upphörda östrogenproduktioner innebär också ökad benskörhet som ofta gör sig uttryck i benbrott. Dessa är konsekvenser som troligen skulle vara enklare att hantera och leva med om operationen gjordes i livräddande syfte som exempelvis vid cancerfall. Men i många av de granskade fallen upplever kvinnor sin livskvalité vara sämre efter ingreppet än tidigare.

Nu lämnar vi hysterrektomioperationer…

Och fokuserar på mens

Som nämnt ovan är mens lika med tabu i stora delar av Indien. En kvinna anses under sin menstruation vara oren och historiskt sett har hon i närmast blivit isolerad av sin familj under tiden för sin mensturation. Många av de medelålders kvinnor vi talat med berättar att de vanligen fått spendera dagarna utanför familjens hus för att inte ”smitta” övriga familjemedlemmar. De har i sin uppväxt blivit serverade mat vid förstutröskeln och inte sällan fått sova ensamma i ett skjul eller under bar himmel. De ansågs inte rena nog att laga mat till familjen utan förväntades isolera sig, vila och undvika hushållsarbete. Dock vill de som har egna barn idag inte behandla sina egna döttrar på samma vis utan försöker bryta tabun om att mens är förknippat med skam och skuld. Detta bland annat genom att tillåta döttrarna att vistas hemma och utföra hushållssysslor och andra åtaganden även då de menstruerar. Trots att traditionerna till stor del har förändrats över generationer känner sig många kvinnor begränsade i sitt vardagliga liv under tiden de har mens eftersom ämnet är så pass stigmatiserat.

Många affärer som säljer bindor drivs av män vilket avskräcker många kvinnor från att gå dit och handla intimartiklar. De som trots allt vågar sig till affären för att köpa bindor får dessa inlindade i en svart plastpåse för att inte innehållet ska avslöjas.

Några skäl till att bomullsbindor används av en sådan liten andel kvinnor i Indien är att de anses vara dyra och svåråtkomliga. Många affärer som säljer bindor drivs av män vilket avskräcker många kvinnor från att gå dit och handla intimartiklar. De som trots allt vågar sig till affären för att köpa bindor får dessa inlindade i en svart plastpåse för att inte innehållet ska avslöjas. I sexualundervisningen i skolan delas flickor och pojkar upp och många män vet inte vad mens är förrän de gifter sig. Det är inte bara inom den privata sfären som kvinnor hämmas i deras vardagliga liv. Enligt den indiska hinduismen får en kvinna som har mens traditionellt sett inte gå in i ett tempel. Anledningen till tempelförbudet är att vissa gudar tros bli störda av fertila kvinnor. Trots att det inte alltid finns ett officiellt förbud avstår många kvinnor från att gå till templet med hänsyn till rådande normer.

Mens är politik

Tempelstriden i Kerala är en av de händelser kopplat till mens och kvinnliga rättigheter som lett till politiska sammandrabbningar. I templet Sabarimala i delstaten Kerala har kvinnor i åldrarna 10-50 tidigare nekats tillträde, men detta förbud upphävdes av högsta domstolen i september 2018. Beslutet ledde till strejker och oroligheter organiserade av hindunationalistiska grupper. Som en motreaktion demonstrerade miljoner indiska kvinnor den 1 januari i år med stöd av delstatsregeringen i Kerala. Demonstrationen ägde rum i syfte att stödja kravet på tillträde till det hinduiska templet för också kvinnor i fertil ålder. Tillsammans bildade de en 62 mil lång kvinnormur som beskrivs vara den största kvinnoprotesten någonsin. Kerala som stat har rent historiskt sett präglats av en något mer vänstervriden politik än resten av Indien. Exempelvis har det på senare år uppstått många mindre gräsrotsrörelser som önskar bryta tabun kring mens och de sociala strukturer som begränsar kvinnor. De feministiska aktivister som kämpar för att bryta de sociala stigmat kring mens möts av motsättningar från konservativa grupper. De möts också av en relativt negativ attityd från allmänheten då begreppet ”feminism” i många delar av indien anses vara nedsättande och inte sällan används som skällsord för en kvinna som är framåt och banbrytande.

Dr Charmila pekar på fyra problemområden som orsakar den svåra situationen för menstruerande flickor och kvinnor i indien. Dessa är tabu och sociala strukturer, okunskap och bristfällig utbildning, dålig tillgång till bindor och bristfälliga toaletter.

Det är inte bara i Kerala som mens har blivit en politisk fråga. Det styrande hindunationalistiska partiet BJP’s allmänna tysta acceptans av våldsbenägna konservativa reaktioner har bidragit till förstärkt tabu kring mens. I Indien ses kvinnans kropp som en symbol för en föreställd version av familjen, kulturen och nationen. Hur en kvinna ser ut och beter sig i det offentliga rummet anses i många fall vara allas angelägenhet. Att frångå den kvinnliga stereotypen innebär en frigörelse av den kvinnliga sexualiteten överlag, att stå upp för kvinnlig frihet och kvinnors självbestämmanderätt. Traditionella konservativa idéer går ut på att kvinnans kropp ska kontrolleras och när en kvinna gör något radikalt som att trotsa ett tempelförbud anses kontrollen gå förlorad. Det politiska klimatet har under våren varit spänt då det varit val till parlamentet i samtliga av Indiens delstater. Den 23 maj i år presenterades valresultatet och det traditionella och konservativa partiet BJP’s segrade med stor majoritet och kan därmed fortsätta styra landet. Det förespås av många förstärka konservativa traditioner och leda till ökade religiösa konflikter och polarisering inom landet.

Avslut och framåtblick

Dr Charmila pekar på fyra problemområden som orsakar den svåra situationen för menstruerande flickor och kvinnor i indien. Dessa är tabu och sociala strukturer, okunskap och bristfällig utbildning, dålig tillgång till bindor och bristfälliga toaletter. ”Tänkbara orsaker till kvarlevande traditioner, tabu och långsam utveckling kan vara att kvinnan fortfarande betraktas som samhällets andrahandsmedborgare” säger hon. För att bryta denna samhällsstuktur föreläser Dr Charmila tillsammans med andra läkare runtom i olika skolor och på universitet för att stärka bilden av kvinnan som en självständig individ. Hon anser att kunskap är nyckeln bakom att bryta stereotypa maktordningar som blockerar utvecklingen för jämställdhet. Ett initiativ för att förbättra flickors och kvinnors situation beträffande menstruation och hygien är den internationella menstruationsdagen som anordnas i Tiruchirappalli varje år. Där möts forskare, läkare, politiker, makthavare och privatpersoner för att diskutera samtliga problemområden. Dessa typer av samtal öppnar upp för reflektion och ger mens mer utrymme i det offentliga rummet vilket är nödvändigt för att stärka kvinnors rättigheter i Indien.

Saralinn Wallin och Lovisa Åstrand

Länk till studien utförd av  Thomson Reuters Foundation 2018.