Först åratal av inbördeskrig. Sedan historiens värsta ebolautbrott. De senaste decenniernas omvälvande händelser har satt djupa spår hos Liberias befolkning, inte minst på den psykiska hälsan. Men det finns hjälp att få – inom ramen för vårt psykiatriska projekt i Monrovia.
Vi kör norrut genom Monrovia, staden som är så vackert belägen vid Atlanten och med en sådan grym nutidshistoria. Passerar ambassader och regeringsbyggnader, utbombade hus och myllrande marknader, skolflickor med uniform och kortklippt hår. Så kommer vi in i Zimbabwe, ett område där man bör undvika att gå omkring ensam, enligt vår chaufför Emmanuel. Stadsdelen är ökänd för droghandel, prostitution och för alla smågangsters som stjäl ens telefon innan man hinner blinka. Om man kommer på dem på bar gärning kan man få tillbaka den – det kostar tio dollar. Emmanuel skrattar lite och väjer skickligt för en man med en kärra full med gyllenmogen mango. Han är van vid osäkerheten. Han bor här, har alltid gjort det. Och det finns mycket som är bra också, tillägger han bestämt. Vi lämnar Monrovia bakom oss och skumpar vidare, ju längre bort från staden vi kommer, desto mer liknar vägen en kostig. Till sist går det så långsamt att vi förmodligen skulle komma fram snabbare om vi gick.
Tomma förrådshyllor
Dagens ändhållplats är Bromley. På en liten vårdcentral, inbäddad i grönskan från högresta palmer, har Läkare Utan Gränser en gång i veckan mottagning för människor med psykisk ohälsa. Projektet drivs tillsammans med Liberias sjukvårdsmyndigheter. De står för lokal och en del personal, Läkare Utan Gränser står för specialistkompetens, läkemedel och uppsökande verksamhet. Snart kommer verandan utanför Läkare Utan Gränsers mottagning vara full av patienter men än så länge är det tyst och stilla. Några fåglar sjunger ikapp och en motorcykeltaxi brummar förbi. För övrigt händer inte så mycket. Inte heller chefen för den övriga verksamheten på vårdcentralen, Sam Williams, tycks ha någonting att göra.
Han sitter på en bänk utanför huvudentrén med en läsk i lysande orange framför sig. Landets hälso- och sjukvårdsbudget är kraftigt underfinansierad, det internationella stödet minskar och det är inte alltid det finns resurser att köpa in läkemedel för. Sedan en tid tillbaka får vårdcentralen i Bromley inga läkemedelsleveranser och nu har patienterna i princip slutat komma, berättar han. Utrustningen fungerar inte heller som den ska. Han pekar bort mot det lilla skjulet där generatorn står – den är helt ny men så länge de inte har några pengar att köpa bensin för… Istället visar han runt på vårdcentralen. Vi går förbi receptionen där journalerna förvaras; hylla efter hylla med pappersark i höga staplar, den ständiga fukten gör att de buktar lite. Vi går vidare, passerar förlossningsrummet där tre kvinnor kan föda samtidigt. Ett par mottagningsrum. Överallt tomt och tyst. Även i förrådsrummet för läkemedel är hyllorna dammiga och övergivna. Det enda som finns är medicin till barn. Samt till Läkare Utan Gränsers patienter.
Spår av ebola och krig
Det var i efterdyningarna av ebolautbrottet 2014–2015 som Läkare Utan Gränser inledde arbetet med psykisk ohälsa i Monrovia. I början riktades stödet enbart till dem som överlevt ebola, eftersom stigmat kring sjukdomen gjorde att de hade svårt att få hjälp inom den ordinarie vården. Ganska snart märkte personalen att även överlevarnas familjer kunde må dåligt och vara i behov av hjälp. Liksom grannar, vänner och andra som inte hade berörts direkt av utbrottet. Men när de började se sig om efter andra vårdinrättningar dit patienterna kunde remitteras upptäckte de att det fanns totalt en liberiansk psykiatriker och ett specialistsjukhus. I hela landet.
– Luckorna inom den liberianska sjukvården är enorma. Specialistläkare finns nästan inte alls på de flesta håll och ofta saknas både läkemedel och utrustning, säger Johan Sommansson som ansvarar för Läkare Utan Gränsers insatser i Liberia.
– Allting som hänt de senaste 20–30 åren har satt enorma spår på den psykiska hälsan, fortsätter han. Först inbördeskriget som påverkade hela befolkningen och sedan ebolautbrottet. Samtidigt är kunskapen om psykisk ohälsa väldigt låg och om någon börjar bete sig konstigt vet de anhöriga inte vart de kan vända sig. Ibland har familjerna inget annat val än att låsa in sina sjuka anhöriga.
Bristande erfarenhet
På den skuggiga verandan i Bromley har dagens första patienter samlats. Maxine Ain, projektets psykiater, försvinner in i mottagningsrummet där Weedor G Forkpa väntar. Weedor är en av de statligt anställda som arbetar tillsammans med Läkare Utan Gränser i projektet. Och det är hon som gör själva jobbet. Medan hon intervjuar patienten sitter Maxine bredvid, lyssnar och ställer kompletterande frågor. Efteråt fastställer Weedor diagnos och föreslår behandling. Maxine hjälper till efter behov. Det här är en viktig del i projektet, förklarar Maxine senare. Att överföra kunskap till den statligt anställda personalen som ofta bara har en kortare medicinsk utbildning i botten.
– De flesta har aldrig arbetat med psykisk ohälsa tidigare och behöver framför allt lära sig att ställa diagnos. I dag gick vi till exempel igenom symptomen för ångest som kan vara svåra att skilja från depression men där behandlingen är en annan.
Nästan alla patienter får medicin, berättar Maxine. Att bidra med läkemedel också ett av projektets syften – eftersom bristen på psykiatriska läkemedel är så akut – men samtidigt gäller det att hitta preparat som den offentliga vården har möjlighet att så småningom finansiera själv.
– Det är ett jätteproblem eftersom urvalet av läkemedel blir så begränsat, framför allt när det gäller svåra psykiatriska diagnoser. Men för många patienter skulle vi säkert kunna ersätta medicineringen med samtalsterapi.
Kedjas fast
I rummet intill slår sig Alieu Kawah ner på besöksstolen. Alieu är 25 år och fram till nyligen satt han fastkedjad i sitt hem.
– Hur mår du? frågar Jameson Flomo, en av två så kallade mental health officers som är anställda av Läkare Utan Gränser.
Förutom en kortare medicinsk utbildning har de sex månaders vidareutbildning i psykiatri.
– Så där, svarar Alieu lite motvilligt. Det känns lite bättre nu. Men jag får fortfarande inte gå ut på egen hand.
Det är tre–fyra år sedan Alieu blev sjuk, berättar brodern Par Kawah som väntar ute på verandan.
– Mina vänner kunde ringa och säga att de hade sett honom någonstans och att jag skulle hämta honom. Ibland var han och röjde runt i någons trädgård, ibland stod han mitt i gatan. Det var fullständigt livsfarligt. Jag var tvungen att ta hand om honom hela tiden, till slut hade jag inget eget liv längre.
Så Alieu kedjades fast vid sin säng. Som en sista, desperat lösning. Vad skulle de göra? Storebrodern rycker på axlarna.
– Jag har inte kunnat jobba på evigheter och jag har en stor familj att försörja. Jag ville inte binda fast honom men det gick inte längre. Nu känns allting mycket bättre, för hela familjen.
Medicinen fungerar verkligen och därför behöver Alieu inte vara fastkedjad, han försvinner inte iväg, han har slutat prata för sig själv och är inte uppe och stökar på nätterna som tidigare.
Rädsla för anfall
Bröderna hoppar upp på en motorcykeltaxi och försvinner i ett dammoln. Nästa patient, 15-årige Jusu Massalay, är här för första gången. Hans mamma Watta Fofane berättar att symptomen började för fyra år sedan när han insjuknade i malaria och samtidigt fick svåra anfall. De åkte till sjukhuset och han blev frisk från malarian. Men inte från anfallen.
– Han fick ett anfall i skolan också och då sa de att han inte kunde komma tillbaka förrän anfallen var borta. Det är fyra år sedan nu. Sedan dess har han inte gått i skolan. Jag har försökt allt, örter, böner, men ingenting hjälper.
Jameson säger att Jusu förmodligen har epilepsi. Det är den vanligaste diagnosen bland de barn som får hjälp av Läkare Utan Gränser i Liberia. Varför de är så många vet han inte, kanske handlar det om tidiga hjärnskador efter att de ramlat ner från ett träd, kanske är det sviterna av svårare former av malaria.
I Liberia betraktas epilepsi som en psykisk sjukdom och därför tas de emot här på kliniken. Förhoppningen är att denna stora patientgrupp så småningom ska kunna få hjälp inom primärvården men i dagsläget är det en omöjlighet, säger Jameson.
– Folk är rädda för personer som får anfall. Om det inträffar på en marknad springer alla sin väg. Man tror att det smittar och att den drabbade är besatt av onda andar. En rektor berättade att han ville låta ett barn som hade anfall gå kvar. Det slutade med att alla andra föräldrar tog sina barn ur skolan.
Det här är en annan viktig del i projektet – att öka kunskaperna om vad psykisk ohälsa är. Så förutom att ge medicin för att stoppa eller lindra anfallen bedriver Läkare Utan Gränser uppsökande verksamhet. Tillsammans med lokala volontärer går teamen runt i bostadsområden och skolor för att berätta om psykisk ohälsa och om epilepsi; att det inte är smittsamt, att barnet inte är besatt av en demon, att man inte behöver vara rädd. Och att det finns hjälp att få.
Kunskap gör skillnad
– Vi träffar många barn och ungdomar med epilepsi som i princip aldrig har gått i skolan. De blir totalt understimulerade och osjälvständiga, även om de egentligen inte är så sjuka. Så vi jobbar mycket med att öka kunskapen hos föräldrar och på skolor, säger Jameson.
Vi sätter oss i bilen och skumpar iväg igen, denna gång i riktning Clara Town. Här i den slitna stadsdelen mitt i Monrovia ligger en annan av Läkare Utan Gränsers fyra mottagningar för människor med psykisk ohälsa. Här finns varken palmer eller fågelsång. Här är det trångt, mörkt, hett och bullrigt. Vi passerar »Big belly clinic« och »Women’s business«. Mödravården och familjeplaneringen. Maxine försvinner snabbt in genom dörren till mottagningen medan Jameson och kollegan Theresa Traub börjar beta av den långa kön av patienter. Först ut är 14-åriga Bendu Kamukai. På ena benet har hon fula ärr. Ett minne från den gången hon fick ett anfall och föll ner i en gryta med kokande vatten, berättar hennes mor Hawra Moore.
– Alltsammans började när hon var nio år. Hon kunde bli aggressiv och ibland tog hon av sig kläderna och sprang ut naken på gatan. På vårdcentralen hade de inga mediciner så vi slutade gå dit. Men sen fick vi tips om den här kliniken och nu fungerar det mesta väldigt bra.
Själen lämnar kroppen
Nästa patient, Yatta Johnson, är här för första gången och vill gärna berätta sin historia. Två grannar har redan fått hjälp på kliniken, nu hoppas hon också äntligen bli av med värken. Hon virar loss sjalen från huvudet och böjer sig fram. »Här«, säger hon och pekar på ovansidan av huvudet. Här gör det ont. Yatta Johnson förklarar att hon, precis som grannkvinnorna, drabbats av »open mole«, det vill säga hon tror att huvudet öppnat sig och att det nu finns en risk att hjärnan och själen lämnar kroppen. Theresa frågar Yatta hur hon har det hemma.
– Jag känner mig ofta orolig, säger hon. Min man dog i inbördeskriget och sedan dess är jag ensam med våra sju barn. Det är svårt, ibland vet jag inte hur jag ska orka med allting. »Open mole« är ett begrepp som bara används i Liberia och då främst bland kvinnor. Enligt Maxine påminner symptomen om ångest och stark oro, det kan vara någon form av posttraumatisk stress men huvudvärken kan också förvärras av att kvinnor ofta bär tunga bördor på sina huvuden. De flesta patienter som vänder sig till Läkare Utan Gränser har redan sökt hjälp på andra håll, till exempel hos örtläkare eller i kyrkan eller moskén. Så när de kommer hit är processen på ett sätt redan igång.
– Det är viktigt att försöka förstå vad huvudvärken beror på, ifall de verkligen behöver starka mediciner eller om det kanske räcker med samtal, säger Maxine.
– Om de får medicin ber vi dem komma tillbaka efter en vecka för ett uppföljande besök. Och väldigt ofta säger de då att de redan mår mycket bättre. Men det beror inte på medicinen, så fort går det inte. Förmodligen är det något annat som får dem att mår bättre. Kanske är det samtalet, att någon lyssnar på dem och försöker förstå hur de har det.
